Анкета

Ф.И.О.___________________________________________
Номер тел. для связи______________________________
e-mail_____________________________________________
skype_____________________________________________
Дата, час и место рождение: ________________________
Настоящим подтверждаю подлинность внесенных данных и сообщаю, что:
1. Состояли ли вы когда либо на учете в психоневрологическом  диспансере: (да\нет)пометить нужное
2. Наличие психиатрических диагнозов (если есть, то указать какие): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. На данный момент указать, какие медикаменты принимаете, если принимаете: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Ваши пожелания по времени и срокам консультаций (например: с 1 июля, по вторникам, с 18 до 20ч): ___________________________________________________________________
5. Тема обращения (кратко): ____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
ВАЖНО:
Пришлите ваше фото в полный рост, желательно недавнее по времени.

Дата: ____________Подпись:____________________

Ссылка для скачивания